简介：一到年末，各地医院医保病人住院无以的事时有发生。医院何以推卸责任医保病人?医院将原因归结当前医疗保险实行的“总额预付”制度——社保部门每年按照一定规则向医院分配医保缺席的额度，一旦额度用完了，延误部分就由医院缴纳。“总额预付”制度的原意是为了鼓舞医院掌控成本、增加医疗费用的不合理快速增长，但在实际继续执行中，医院往往以采行少收病人等应付措施，最后损毁的是参保者利益。

医保缴纳方式改革是下一步医改的重中之重。在总额掌控的大框架内，探寻按病种收费、按疾病诊断涉及分组收费(DRGs)等缴纳方式，是当前医保缴纳制度改革的核心内容。

“三医同步，医保先行”，2.0版的“总额预付”制度也被医改主管部门寄予厚望。然而，在公立医院改革没获得根本性进展的当下，意味着依赖医保缴纳方式改革的“单兵前进”，似乎无法动摇医疗行业现有的利益格局。“总额预付”是把双刃剑在实施总额预付之前，医保的主要收费方式是按服务项目收费，不过该方式无法约束医院的医疗不道德，医疗成本、费用无法掌控。

从2011年起，人力资源和社会保障部(下称“人社部”)希望地方探寻总额预付的缴纳方式，“十二五”期间又明确提出在全国范围内实行总额预付、按病种收费等新型收费方式，强化医保对医疗不道德的鼓舞约束起到。目前，在我国大部分地区医保实行按服务项目收费和总额预付结合的缴纳方式。总额预付是一把双刃剑，在有效地掌控医疗费用的同时，也引起了医院的声浪。“上有政策，下有对策”，医院往往使用推卸责任患者、分解成住院、提升患者自付比例等方式与医保管理部门展开博弈论。

回应，各地医保部门近年来密集发文禁令医院索要医保病人，虽然情况有所恶化，但显然问题并没解决问题。在医疗机构和医疗保险部门的博弈论中，年所损毁的是患者利益，他们或是得到理应的医疗服务，或是被迫多刨医疗费用;其次是医生，医院领导将总额额度分解成到科室，一旦有科室微克，医生就要背上被扣奖金的风险。在这样的情况下，医院和医生大自然就不会推卸责任危重和低费用患者，同时把责任引给医保部门。

医保部门也因“总额预付”的非常简单粗犷而倍受诟病。因医保额度有限推卸责任病人的情况，在很多医院都有有所不同程度的不存在。

如一些医院有不成文的规定，医保病人住院必需预计，设置医保病人的费用下限、住院天数下限等，病人一旦超过下限就不会被劝说出院。有些危重病人因此而得到理应的医治，病人权益无法确保。

清华大学医院管理研究院教授杨燕绥回应，总额预付制改革的想法是倒逼医院改革，医院必需增强精细化管理，减少内部管理成本和损耗。而现实中，医院却之后延用着粗放式的管理思路，一旁喊出无奈一旁将医保病人拒之门外，最后利益损毁的是厌等就诊的无辜患者。“总额预付”的智能升级“总额预付”制度的弊端逐步在显出，医保缴纳方式的改革也迫在眉睫。今年6月29日，人社部下发文件明确提出，要把缴纳方式改革放到医改的突出位置，充分发挥缴纳方式在规范医疗服务不道德、掌控医疗费用不合理快速增长方面的起到。

杨燕绥回应，医保管理机构对医保基金展开总额掌控并没拢，却是按照“以收定支”原则征缴的医保基金受限，无法符合医疗机构缺席全部医疗费用的拒绝。但如果没科学合理的基础测算承托，没奖惩有序的机制制约，总量掌控就不会“降级”为管理部门非常简单粗疏、弊端毕露的“一刀切”。医保缴纳方式的改变，从表面上看是医保管理部门的自由选择，但其背后却与整个医保管理制度的精细化、专业化改革息息相关。中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏回应，总额预付之所以沦为政府部门选用的医疗收费方式，首要原因是医保经办机构专业化水平过于，无法实行类似于DRGs的精美收费方式。

“‘以收定支’不能是医保内部的工作原则而非对外手段，医保管理机构无法把基金不均衡的风险转嫁给医院，必需尽早创建还包括引领资源配置、创建协议定价机制、合理补偿利益涉及人等一整套精细化管理机制。”杨燕绥说道。智能审查则是医保管理部门从“管基金”改向“辟机制”的最重要措施。

人社部拒绝各地医保管理机构必需在今年内全部上线智能审查系统。医保部门通过智能系统走出医生工作站，通过与医院医疗数据的接入来构建按病种收费，甚至更加先进设备的DRGs方式。大数据下的金华缴纳模式在改革医保缴纳方式上，浙江杭州、金华等地的探寻为全国实行新型收费方式累积了经验。

2014年2月，浙江省金华市人社局与海虹控股辖下的中公网签定了医保智能审查平台建设的协议，对每个月定点医疗机构再次发生的费用展开逐单事后审查。同年12月又重新加入了诊间审查和医疗质量评价辅助分析等模块。

金华的智能审查系统经过两年多的运营，累积了大量的医疗数据。在大数据的基础上，金华市分设了594个疾病分组，构建了医保收费方式向DRGs方式的改变。金华市一位社保官员回应，不管采行哪种新型的收费方式，总额掌控都是必需坚决的。

在他显然，医保缴纳方式的改革是在总额预付的前提下，寻找医院和医保部门都能拒绝接受的、更加科学和理性的缴纳方法。他经常要和医疗机构谈医保基金的有限性，“比如，我一年不能收上来5个亿，如果医院开支是6个亿，那差距的一个亿显然是无法缴纳的。

医院院长们明白了这个道理之后，也就有了主动控费的动力。”该官员说道，控费并不是降费，而是增加不必要的开支，目的是鼓舞医疗机构主动诱导过度医疗和合理掌控成本。

如果医院的费用没超过预算，社保部门按支出不会将节余部分作为奖励展开缴纳。关键在深化公立医院改革杨燕绥说道，不管是按病种收费还是DRGs，都必须创建在智能审查和医疗大数据的基础上。将近一两年，一些地区医保经办部门通过智审系统累积的数据制订出有了DRGs标准，但医保预付值(pps)最后能否达成协议，关键在于该标准能否获得医院的接纳。

11月6日，在清华大学医疗服务管理研究中心主办的“医疗/医保大数据及医保缴纳与医院发展”论坛上，广东省人民医院副院长袁向东坦言，DRGs仅次于的挑战是数据的准确性。“比如阑尾炎，也可以称之为创口性化脓性腹膜炎，这两者的缴纳差距过万。如果医院病例首页对系统的信息不精确，那怎么构成数据，展开医疗服务质量和绩效的评估，以及医保的合理缴纳?”袁向东说道。朱恒鹏回应，医保缴纳方式只是一种价格机制，无法低估医保缴纳方式改革在医改中充分发挥的起到，关键还是要之后前进公立医院的改革。

“现在的情况是，无论医保使用哪种收费方式，公立医院的反应都差不多。因此当前医改的核心，是让公立医院南北竞争、让医生展开流动，这样价格机制才不会充分发挥起起到。”朱恒鹏说道。

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